История развития систем здравоохранения, если грубо, делится на три периода. До начала XX века частные врачи за деньги лечили людей, которые к ним обращались. Примерно так сейчас устроена стоматология и неформальная сеть медицины по знакомству в России. Следующий этап – попытка обеспечить медицинской помощью всех. Основная проблема при бюджетном финансировании – неконтролируемый рост стоимости здравоохранения, в этом заинтересованы и пациент, и доктор. Поиски правильных стимулов для медиков в странах Западной Европы и Северной Америки привели к внедрению страхового принципа, а необходимость управлять расходами – к улучшению управления и стандартизации практик, внедрению доказательной медицины. В СССР этой проблемы не было, потому что не было денег на неконтролируемый рост .
В последней четверти XX столетия в мире начался третий этап – развитие науки и технологий ввело в повседневную практику доказательную медицину, страхование и медицинский бизнес позволили привлечь огромные частные инвестиции в производство оборудования и непрерывное образование. Практика резидентур при клиниках дала возможность стандартизировать высокотехнологичную помощь, ранее обеспечивавшуюся только светилами науки. Методы управления, характерные для хай-тека, когда частные инвестиции стимулируют непрерывные инновации, совершают в медицине такой же рывок, как в IT-технологиях. Микрососудистая хирургия пришла в больницы скорой помощи – это прорыв масштаба изобретения антибиотиков и анестезии.
Российское здравоохранение институционально находится где-то на пути из второго периода в первый: страховой принцип внедрить не удалось, частные клиники работают в основном в малой хирургии, гинекологии и стоматологии, на периферии продолжается вечный бой за фельдшерско-акушерские пункты.
В рамках исследовательской программы международной лаборатории экономики реформы здравоохранения РАНХиГС мы занимались качественными и количественными исследованиями медицинских коллективов. Что мы увидели?
Деньги или призвание
Средний доход российского врача после существенного повышения 2014 г. и с учетом совместительства – около 40 000 руб. В Польше, европейской стране с самыми низкими доходами в медицине, в переводе на рубли зарплата терапевта – 160 000 руб., в Турции, создавшей систему здравоохранения в последние 15 лет, – 220 000 руб. у терапевтов и 330 000 руб. у специалистов. По результатам анкетирования обычный российский врач и не предполагает, что его доходы должны быть существенно больше 50 000–60 000 руб. – он такой же государев человек, как полицейский или сотрудник райотдела образования, это советское наследие. В досоветской России доктор был самостоятельным субъектом экономики и права и в повышение собственной квалификации инвестировал сам.
Один региональный чиновник от медицины на вопрос об отношении к снижению доходов медработников ответил: «Они [врачи] будут работать за те деньги, которые мы будем платить. Сейчас работают за 45 000 руб., будут работать и за 35 000».
Врачи и медсестры переведены на новую систему оплаты
Медики говорят, что повышение зарплат в отрасли достигнуто сокращением штатов и ухудшением условий труда
Подписки на профессиональные журналы стоят сотни долларов в год, поездки на конференции – тысячи, а без постоянного самообразования при радикальном технологическом обновлении медицины раз в 2–4 года можно очень быстро устареть. На самообразование нужны не только деньги, но и время, которого у доктора, работающего на износ с 30 до 50 лет, просто нет. Наши медики на границе жизни и смерти работают за еду и одежду в условиях военной мобилизации. Единицы вырастают в героев, которых мы называем врачами с большой буквы, большинство превращается в равнодушную массу или мародеров. Разговоры о том, что в профессию врача нужно идти по призванию, – цинизм и лицемерие.
Иногда врачу удается на собственные (или спонсорские) деньги поехать учиться из Дагестана в Ростов на хирурга-эндоскописта, а потом зарабатывать 60 000–80 000 руб. в месяц на холецистэктомиях в больнице в Карабудахкенте. Порой выпускник Тихоокеанского медуниверситета едет учиться на Тайвань нейрохирургии и становится высокооплачиваемым специалистом, оперирующим две недели в городе Синьбэе, а две недели – на острове Русский за $10 000 в месяц. Но такая популярная в мире профессиональная траектория врача удается только избранным. Обычный врач вынужден искать другие способы зарабатывать.
Можно найти свою нишу в амбулаторном звене или стационаре – максимизировать доходы, комбинируя ставки и премии, а также создавать неформальную сеть, обмениваясь платежеспособными пациентами. Можно зарабатывать на коррупции при распределении квот на высокотехнологичную медпомощь, госпитализации в хороший стационар, на медэкспертизе, которая позволяет получить инвалидность. Распространена среди молодых врачей узкая специализация в УЗИ-диагностике, томографии, ангиографии и т. д., которая позволяет регулировать занятость и заработок без инвестиций в квалификацию.
Самое тяжелое – быть «молодым» врачом, пытающимся честной работой, совмещением ставок и дежурствами заработать на жизнь. Кто-то выгорает к 45–50 годам, кто-то становится главврачом или завотделением. Им дают заработать сравнительно приличные 150 000–300 000 руб. в месяц, но и заставляют постоянно рисковать.
Единицы достигают вершины. Главные врачи областных клинических больниц и столичных головных медцентров – это уже политические фигуры, они часто бывают депутатами и разнообразными членами – Общественной палаты, общественных советов или даже ОНФ. Но самое главное – они члены тарифных комиссий, распределяющих объемы заказываемых услуг и их финансирования между медорганизациями регионов. А это уже истории не про «сто долларов в карман халата». Где-то рядом уже совсем теневой рынок «мертвых душ», при подушевом финансировании весьма актуальный.
Я видел, как ведущий неформальную частную практику на дому в дагестанском селе врач на свои 500–1000 руб., которые ему платят пациенты за прием, покупает для себя необходимую аппаратуру, оборудует кабинет и даже планирует приобрести аппарат УЗИ или томограф. Но не припомню, чтобы в медицину, а не в виллу или яхту, инвестировался откат, полученный при покупке томографа за 70 млн руб.
Золотая десятина
Проблемы главного врача, если он смог сделать приемлемый ремонт, закупить оборудование у указанного управлением подрядчика и не стать фигурантом дела о нецелевом расходовании средств, продолжаются тем, что он не может пригласить на работу специалиста по резюме и быть уверенным, что тот обладает нужной квалификацией. Нужной квалификацией и одновременно мотивацией фактически обладают несколько процентов медработников, а формально – все, имеющие дипломы и необходимые сертификаты. Приходится действовать по знакомству и рекомендациям.
В последние годы главврачам настолько ограничили свободу в перераспределении фонда оплаты труда, что профессионал и трудоголик, освоивший три смежные специальности, может получить всего на 5000–10 000 руб. больше, чем коллега, который просто ходит на работу. Допустим, на 10 врачей один – специалист, а девять, по сути, делопроизводители, которые не научились или просто не хотят работать и брать на себя ответственность. И тариф за прием, заложенный в ОМС, – 350 руб. Пришли 10 пациентов, за которых заплачено 3500, – по 350 руб. каждому врачу. От делопроизводителей пациенты все равно потом отправляются к специалисту. Если бы специалист за прием получал 1000 руб., это было бы выгоднее для бюджета амбулатории, доктор зарабатывал бы свои 200 000–300 000 руб. в месяц, а делопроизводители были бы уволены. И эти девять статистов, и руководители, живущие на разнообразных рентах, и политики, за которых голосуют врачи и учителя, – против радикальных реформ. За – только один из 10, профессионал и трудоголик.
По итогам 2015 года доля теневых медицинских услуг рекордно вырастет
В кризис россияне стали чаще платить за лечение мимо кассы
В специализированных медицинских центрах работают все 10 врачей из 10, там собраны профессиональные компетенции, технические возможности, деньги (квоты на высокотехнологичную помощь, ВМП) и специализированные потоки пациентов. На максимуме, в 2014 г., такие центры закрывали до 50% потребности в ВМП по выбранным диагнозам, а ведущие врачи там зарабатывали до 300 000 руб. в месяц. Правда, эти центры создали двойной рынок диагнозов: при распределении федеральных квот или региональных на той же тарифной комиссии центры выбивают себе достаточное количество квот на ВМП (1000 квот – это 200–400 млн руб., крупные центры получают и по 3000, и по 5000 квот). А потом на этот объем финансирования нужно набрать пациентов – их должны оформить врачи в первичном звене, которых иногда необходимо заинтересовать оформлять квоты и направлять именно к вам, или создать и раскрутить собственный диагностический центр. «Правильный пациент» имеет диагноз, лечение которого много стоит по квотам ВМП, соответствует специализации, но при этом достаточно молод и здоров, чтобы лечение прошло без осложнений и дополнительных расходов. Доступность медпомощи для других пациентов, с менее удобными диагнозами и состоянием здоровья, в ходе реформ скорее снижалась.
К сожалению, специализированные центры – главное достижение тучных лет модернизации – постепенно погружаются в окружающую реальность. Слишком они дороги для беднеющего государства, неудобны для коррупции и несоразмерны нашему карликовому рынку.
Если же посмотреть в общем, то примерно 35% средств, которые расходуются на амбулаторию, тратятся на создание барьера между пациентом и его потенциальным врачом с помощью тех самых девяти делопроизводителей. Тоннели в этом барьере – неформальная сеть медицины по знакомству, специализированные диагностические центры при стационарах (часто с платным приемом) и скорая помощь. 50–55% регионального бюджета ОМС уходит на финансирование лечения граждан в стационарах. Анализ операционной активности и затрат на расходные материалы и лекарственные препараты показывает, что основную работу выполняют 10% врачей на 10% коечного фонда, принадлежащего крупным медицинским учреждениям, расположенным в региональных центрах.
Как импортировать революцию
Сейчас представитель государства (ТФОМС или страховая компания, чаще государственная) покупает у медицинских учреждений здравоохранения хорошую отчетность, а не медицинскую услугу. То, что при таких правилах игры кто-то кого-то лечит, – это ошибка системы и тот самый человеческий фактор, горизонтальный серый рынок, на котором больные иногда все-таки находят тех, кто готов их лечить за совесть или за деньги.
Пациент должен иметь возможность купить или получить по страховке услугу, а не обменять свое время на время врача и запись в истории болезни. И пациент должен понимать, что медицина не бесплатна, управлять своими страховыми счетами, сам выбирать тип страховки. Нужно введение платежей за первое посещение с компенсацией для очень ограниченных групп населения.
Придется оформить большинство врачей индивидуальными предпринимателями, создать системы кредитования образования и повышения квалификации медицинских работников, допустить к работе иностранных специалистов.
Зарплата врачей при этом должна вырасти в 3–5 раз без удорожания стоимости ОМС или налога на здравоохранение.
Нужна распродажа всей периферийной сети здравоохранения (ею все равно невозможно управлять), частичное акционирование крупных и хорошо оборудованных медицинских центров с привлечением к участию в приватизации зарубежных медицинских и страховых компаний, либерализация рынка нового и бывшего в употреблении медицинского оборудования и сервисного обслуживания.
Как и в образовании, муниципальном управлении или ЖКХ, эффективная реформа здравоохранения – это социальная революция, касающаяся всех участников – пациентов, врачей, управленцев.
Автор – старший научный сотрудник РАНХиГС